Hjärnblödning

Vid traumatisk intrakraniell blödning har tidig administration av fibrinolyshämmaren tranexamsyra visat sannolik reducerad mortalitet hos patienter med lindrigt till måttligt skalltrauma utan ökad tromboemboliska händelser. Ingen tydlig vinst sågs hos de med svårast skalltrauma och resultaten är omdebatterade. Sammantaget rekommenderas tidig administration (inom 3 timmar från trauma) av tranexamsyra till patienter med skalltrauma även om evidensgrad är låg. I studie gavs intravenöst 1g omedelbart följt av infusion 1g över 8 timmar. Peroral behandling har ej utvärderats och inte heller upprepad behandling.

Vid spontan intracerebral blödning utan pågående antikoagulation har en större RCT på tidig administration av tranexamsyra kunnat visa minskad utbredning av blödning utan signifikant ökad trombosrisk. Vare sig förbättrat funktionsutfall eller förbättrad överlevnad sågs efter 3 månader. Någon stark rekommendation om rutinmässig administrering av tranexamsyra kan därför ännu inte ges. Vid möjlighet till tidig administrering (inom 3 timmar från symtomdebut) kan man överväga behandling enligt ovanstående regim.

Vid spontan subarachnoidalblödning har man inte kunnat visa någon överlevnads- eller funktionsvinst och stödet för att ge tranexamsyra bedöms här svagare än vid spontan intracerebral blödning.

Vad gäller att ge tranexamsyra till patient med pågående antikoagulantia eller trombocythämmare är detta ännu inte specifikt studerat vid hjärnblödning men kan ges enligt ovan rekommendation vid traumatisk hjärnblödning. Se även separat FAQ om Blödning vid antikoagulantia eller trombocythämning inkl. reversering

/220121(1)

Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3), Lancet, 2019

Tranexamic acid for hyperacute primary IntraCerebral Haemorrhage (TICH-2), Lancet, 2018

Ultra-early tranexamic acid after subarachnoid haemorrhage (ULTRA), Lancet, 2021

Vid hjärnblödning skall all trombocythämnande behandling seponeras. Det finns sparsamt med studier angående hemostatisk behandling för patienter med trombocythämmare såsom ASA och ADP-hämmare (Clopidogrel, Prasugrel och Ticagrelor) vid hjärnblödning. Sammanfattningsvis har studier hittills inte visat på minskad dödlighet eller på mindre uttalad funktionsnedsättning för de patienter som erhåll trombocyttransfusion.Trombocyttransfusion rekommenderas vid enstaka situationer;  vid samtidig allvarlig trombocytopeni (mindre än 50 x 10E9/L) och/eller inför neurokirurgiskt ingrepp. I sistnämnda fall kan även engångsdos med desmopressin ges om patient står på kombinationsbehandling med ASA och ADP-hämmare. Desmopressin doseras enligt FASS; försiktighet vid hyponatermi, känd förhöjd trombosrisk och allvarlig hjärtsvikt.

Referenser:

Guideline for Reversal of Antithrombotics in Intracranial Hemorrhage 2016, Guideline for Reversal of Antithrombotics in Intracranial Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society and Society of Critical Care Medicine, Neurocrit Care 2016

Platelet transfusion versus standard care after acute stroke due to spontaneous cerebral haemorraghe associated with antiplatelet therapy (PATCH), Lancet 2016

 

DOAC har relativt kort halveringstid (ca 12 timmar) varför man oftast vid mindre allvarliga blödningar endast kan pausa läkemedlet och vänta tills koncentrationerna sjunker spontant. Vid njursvikt förlängs halveringstiden, särskilt för dabigatran.

Vid allvarliga blödningar eller behov av akut kirurgi kan reversering av läkemedlen vara aktuellt. Mindre än 24 timmar sedan senaste tablettintag och/eller njursvikt talar för reversering. Aktivt kol kan ges om DOAC intagits inom två timmar.

Koncentrationsbestämning av DOAC har begränsat värde i de flesta akuta situationer men kan ha ett värde som uppföljning och i mindre akuta situationer. Generellt så talar koncentrationer under 20ng/l för låg aktivitet av läkemedlet.

Trombinhämmare: Dabigatran (Pradaxa): Den specifika antidoten idarucizimab (Praxbind) verkar momentant, dosen är 5 g idarucizumab (2 injektionsflaskor med 2,5 g/50 ml). En mindre andel patienter kan återfå koncentrationer av dabigatran och behöva en upprepad dos 5mg idarucizumab, särskilt vid nedsatt njurfunktion och höga plasmakoncentrationer av dabigatran. Följ upp behandlingen under det närmaste dygnet med bestämning av plasmakoncentration och koagulationsstatus. Om idarucizumab inte finns tillgänglig, reversera med PCC på samma sätt som för Xa-hämmarna.

Xa-hämmare: Apixaban (Eliquis), endoxaban (Lixiana) och rivaroxaban (Xarelto): Den direktverkande antidoten Andexanet alfta (Ondexxya) reverserar effekten av Xa hämmarna, men den är ännu inte upphandlat i Sverige (2021).

I klinisk praxis används protrombinkomplexkoncentrat, PCC (Ocplex eller Confidex).

Dos: Om < 15 timmar sedan tablettintag ges 2000 IE PCC i.v. Om 15–24 timmar sedan tablettintaget ges 1500 IE iv. Vid vikt under 60 kg anpassas dosen till PCC 30 E/kg respektive 20 E/kg.

Behandling med PCC kan behöva upprepas vid fortsatt blödning, ge då 500–1000 IE. Försiktighet bör iakttas då PCC kan vara protrombotiskt. Följ upp behandlingen under det närmaste dygnet med bestämning av läkemedelskoncentration och koagulationsstatus.

Referenser: 

Levy JH et al. Subcommittee on Control of Anticoagulation. When and how to use antidotes for the reversal of direct oral anticoagulants: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2016 Mar;14(3):623-7. Epub 2016 Feb 17.

Pollack CV Jr et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal - Full Cohort Analysis. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):431-441. Epub 2017 Jul 11.

Cuker A et al. Reversal of direct oral anticoagulants: Guidance from the Anticoagulation Forum. Am J Hematol. 2019 Jun;94(6):697-709.

Tomaselli GF et al.. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2020 Aug 4;76(5):594-622.

Vitamin K1 (Konakion) reverserar warfarin, dock tar det 4-6 timmar till effekt och 24 timmar innan full effekt. Doser på 10mg iv reverserar oftast warfarin fullständigt och normaliserar PK(INR). Lägre doser, 1-3mg po kan användas då man önskar sänka men ej normalisera PK(INR), till exempel vid icke allvarliga blödningar och supraterapeutiskt PK(INR).

Protrombinkomplexkoncentrat, PCC (Ocplex eller Confidex) innehåller de K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna och sänker INR omedelbart, dock är halveringstiden kort och om man vill ha en kvarstående effekt kombineras PCC med Konakion.

Färskfrusen plasma har ingen roll när det gäller att reversera warfarin utom i de fall där tillgång till PCC saknas.

Vid allvarliga blödningar eller behov av akut kirurgi där snabb reversering eftersträvas ges 1ml iv konakion (10mg/ml) samt PCC iv (Ocplex eller Confidex) enligt nedan:

PCC-dos. Antal enheter (IE) vid olika PK(INR) i förhållande till kroppsvikt

Kontrollera PK(INR) 15–20 min efter infusion och efter ett par timmar.
Målvärde: PK(INR) < 1,5 (vid hjärnblödning eftersträva < 1,3). Komplettera med ytterligare PCC vid behov. Konakioninjektion kan upprepas efter 12–24 timmar.

Referenser:

Tomaselli GF et al. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2020 Aug 4;76(5):594-622.

Hill R et al. Prothrombin Complex Concentrates are Superior to Fresh Frozen Plasma for Emergency Reversal of Vitamin K Antagonists: A Meta-Analysis in 2606 Subjects. Drugs. 2019 Sep;79(14):1557-1565.

Ageno W et al. Oral anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e44S-e88S.