Behandling vid VTE
Ska isolerad distal DVT behandlas med antikoagulantia?
Vid isolerad distal DVT har man i RCT:er kunnat påvisa att tre månaders behandling med antikoagulantia i terapeutisk dos inte varit överlägset aktiv expektans gällande trombosprogress. Med aktiv expektans avses att man avstår antikoagulantia men följer upp patienten kliniskt och med veckovis ultraljudsundersökning begränsad till kompression längs benets proximala vener under två veckor eller tidigare vid symptomprogress. I andra hand kan 2-zons kompressionsultraljud (ljumske och knäveck) väljas som undersökningsprotokoll.
I val av behandlingsstrategi bör följande riskfaktorer för trombosprogress vägas in:
Om uppföljande ultraljudsundersökning påvisar ökad trombutbredning, migrering mot djupa vensystemet och/eller lungemboli påbörjas antikoagulantia i behandlingsdos. Däremot avslutas aktiv exspektans om ultraljudsundersökningar förblir utan tecken på trombospåbyggnad och patients symtom har avklingat.
Referenser:
Kan man avstå antikoagulantia vid isolerad subsegmentell LE?
Andelen fynd av LE på subsegmentell nivå har ökat i takt med förbättrad radiologisk diagnostik
och ökad tillgänglighet på datortomografi utav lungartärer. LE som utgör bifynd i undersökning med annan frågeställning är i stor utsträckning perifert lokaliserade. Klinisk påverkan på hjärt- och lungfunktion är osannolik vid isolerad subsegmentell LE men kan genom sin perifera lokalisation medföra lokala pleuritsymptom. Dessa LE utgör dessutom oftare falskt positiva undersökningsfynd än embolier med mer central lokalisation. Det kan därför vara av värde att diskutera med radiolog ang. undersökningsfynd och detta särskilt vid suboptimal undersökningskvalitet och/eller fynd av icke-kontrastomflutet perfusionsdefekt.
Det är inte vetenskapligt klarlagt om subsegmentella LE kräver behandling med antikoagulantia eller om de löses upp spontant. Nytta med antikoagulantia bör därför överväga den potentiella blödningsrisk som behandlingen i sig medför.
Om behandling med antikoagulantia avstås av isolerad subsegmentell LE, behöver handläggande läkare säkerställa att:
Den kliniska sannolikheten för insjuknande och progress i VTE är låg, t.ex. frånvaro av aktiv cancer och att patienten inte är ålderstigen, immobiliserad eller gravid
Bakomliggande DVT har uteslutits genom undersökning med bilateralt ultraljud av nedre extremiteter
Patient informerats om typiska symptom för progress av LE och att vid misstanke söka för akut läkarbedömning
Patientens blödningsrisk, hjärt- och lungfunktion samt inställning till behandling med antikoagulantia har tagits i beaktande.