Njurbytesprogram STAMP och STEP

STAMP

Patienter i behov av njurtransplantation kan få en njure från en avliden eller en levande donator. En förutsättning är dock att den pre-operativa utredningen och bedömningen inte visar att risken för avstötning på såväl kort som lång sikt är oacceptabelt hög.

Vissa patienter har vid något tidigare tillfälle exponerats för främmande vävnad eller celler, till exempel i samband med en transplantation, blodtransfusion eller graviditet. Alla mänskliga vävnader och celler uttrycker en specifik vävnadstyp (HLA-typ) och dessa patienter kan då ha bildat antikroppar riktade mot den främmande vävnadstypen, så kallade anti-HLA antikroppar. Inom transplantationsområdet benämns dessa patienter som immuniserade. Man kan jämföra denna immunologiska process med en vaccination där man medvetet tillför delar av en infektionsorsakande organism (till exempel ett virus) varpå patienten vanligen bildar skyddande antikroppar mot infektionen. Den vaccinerade patienten har nu ett förstärkt immunologiskt skydd, immunförsvaret är förberett och reagerar snabbare och kraftigare om patienten skulle utsättas för smittämnet igen. För patienter som väntar på en njurtransplantation kan dock höga nivåer av anti-HLA antikroppar vara ett problem då det kan vara olämpligt att transplantera en njure med en vävnadstyp som dessa antikroppar är riktade mot.

Vid en transplantation till en mottagare som har sådana donatorsspecifika anti-HLA antikroppar (DSA) är risken för immunologiska komplikationer förhöjd, bland annat akut och kronisk avstötning, vilket kan påverka långtidsresultatet av transplantationen negativt. Av denna anledning undviker man på de flesta transplantationsenheter att transplantera njurar till patienter som har donatorsspecifika antikroppar. För patienter som har antikroppar mot många olika HLA-antigen, och i höga nivåer, kan det vara svårt att hitta en njure som är lämplig att transplantera. Dessa patienter kan därför behöva vänta länge innan en passande njure kan erbjudas, för dom allra mest immuniserade patienterna kan väntetiden bli många år. Av denna anledning är metoder som gör det enklare att hitta en passande njure av stor betydelse.

För patienter som har en medicinskt accepterad levande donator, men där en transplantation inte kan genomföras på grund av donatorsspecifika anti-HLA antikroppar hos mottagaren, finns sedan 2019 en möjlighet att delta i det skandinaviska njurbytesprogrammet STEP. Hittills har 50 njurtransplantationer med levande donator kunnat genomföras inom STEP.

För patienter som står på väntelista för transplantation från avliden donator finns sedan 2009 ett motsvarande program, STAMP, där alla skandinaviska transplantationsenheter deltar. Syftet med STAMP är att öka möjligheterna till transplantation för de allra mest immuniserade patienterna och korta väntetiderna. För alla som skall genomgå en njurtransplantation genomförs idag en noggrann immunologisk utredning där man bland annat gör en vävnadstypning (HLA-typning) och analyserar vilka anti-HLA antikroppar som patienten har. I samband med organdonation görs alltid en HLA-typning av donatorn. Hos de allra mest immuniserade patienterna finns anti-HLA antikroppar mot nästan alla tänkbara donatorers HLA-typ, och sannolikheten att kunna erbjuda en njure till en sådan patient är därför mycket liten. Sannolikheten att erbjudas en njure från en avliden donator kan beräknas, och uttrycks inom Scandiatransplant som ”transplantability score” (TS). Värdet på TS kan variera från 100 (100% av alla potentiella donatorer är möjliga) till 0 (0% av donatorerna är möjliga) och är baserat på HLA-typen hos de 1000 senaste avlidna donatorerna inom Scandiatransplant. Kriterierna för deltagande i STAMP har utvecklats med åren, idag krävs ett TS på 2 eller lägre.

Grundtanken med STAMP är att, utifrån en patients HLA-typ samt antikroppsprofil, bedöma om en njure från en aktuell donator kan accepteras och transplanteras. Man jämför då patientens HLA-typ med donatorns HLA-typ och om patienten och donatorn är HLA- kompatibla (HLA-A, B, C, DRB1, DRB3/4/5, DQA1, DQB1, DPA1 och DPB1) kan njuren erbjudas. För att ytterligare öka sannolikheten att hitta en njure till de allra mest svårmatchade patienterna beslutar styrgruppen i STAMP också vilka HLA-olikheter som kan accepteras. Detta beror bland annat på vilka anti-HLA antikroppar patienten har och i vilka nivåer. Patienten och donatorn måste också vara blodgruppskompatibla. Principen att viss immunologisk inkompatibilitet kan accepteras utgör bakgrund till namnet på programmet, ”Scandinavian acceptable mismatch program” (STAMP). Att samverka kring ett sådant utbytesprogram inom Scandiatransplant ökar donatorspoolen och därmed möjligheterna att erbjuda njurar till högimmuniserade patienter i jämförelse med om enbart svenska donatorer skulle kunna användas.

Mellan 2009 och 2020 utfördes 278 njurtransplantationer inom STAMP. Under samma tidsperiod utfördes totalt 9002 transplantationer inom Scandiatransplant men utanför STAMP. På Karolinska Universitetssjukhuset har hittills 46 patienter transplanterats inom STAMP. Sannolikt hade endast ett fåtal av dessa patienter kunnat transplanteras om inte STAMP varit en möjlighet. Resultaten av njurtransplantation till de högimmuniserade patienterna i STAMP har varit goda och jämförbara med resultaten av transplantation till andra patienter utanför STAMP. I en tidigare analys har förekomsten av akut avstötning efter transplantation inom STAMP varit i nivå med den hos andra patienter. Dessa resultat visar att det är möjligt att uppnå ett gott resultat vid njurtransplantation även hos högimmuniserade patienter, detta förutsatt att man transplanteras ”rätt” njure (ur ett strikt immunologiskt perspektiv).

Vad som kunnat uppnås inom Scandiatransplant genom STAMP är också ytterligare ett bevis på att samarbete är avgörande för att kunna transplantera så många njursjuka patienter som möjligt. Dock så är STAMP en möjlighet endast för de allra mest svårmatchade patienterna och ytterligare andra alternativ måste eftersökas för patienter som är immuniserade men inte riktigt i en nivå som kvalificerar dem för deltagande i STAMP programmet. En sådan möjlighet kan vara så kallad LAMP-program (”local acceptable mismatch program”) där enskilda transplantationsenheter väljer att fördela njurar från egna donatorer till immuniserade patienter utanför STAMP-programmet. Fortsatt forskning och ett fortsatt kliniskt utvecklingsarbete är därför av största betydelse.

STEP

Patienter i behov av njurtransplantation kan få en njure från en avliden eller en levande donator. Men även om en patient har en medicinskt accepterad levande donator är det inte säkert att transplantation kan genomföras på grund av immunologiska hinder. Ett sätt att möjliggöra njurtransplantation från levande donator även vid immunologisk oförenlighet mellan donator och mottagare är genom ett njurbytesprogram. Par som ingår i ett sådant program kan ”byta” donatorer med varandra för att kringgå inkompatibilitetsproblemet. De första transplantationerna inom ramen för njurbytesprogrammet STEP utfördes i Sverige 2018. Totalt genomfördes 13 njurdonationer och 13 njurtransplantationer inom Sverige innan STEP expanderades till skandinavisk nivå.

Det är av största vikt för effektiviteten i ett njurbytesprogram att så många transplantationsenheter och så många potentiella donator-mottagare par som möjligt deltar. I Sverige anslöt sig landets fyra njurtransplantationsenheter redan från början. För att ytterligare öka möjligheterna att hitta möjliga njurbyten, flyttades driften av STEP över till den skandinaviska samarbetsorganisationen för organtransplantationer, Scandiatransplant (www.scandiatransplant.org)(öppnas i nytt fönster), i början av 2019. Scandiatransplant, som grundades 1969, samordnar organtransplantationsverksamheten i Danmark, Finland, Island, Norge, Sverige och Estland. Den sammanlagda befolkningsmängden i dessa 6 länder är cirka 28,8 miljoner. Varje år njurtransplanteras nästan 1400 patienter inom Scandiatransplant, varav cirka 350 med levande donator.

Njurbyten är logistiskt utmanande och kräver planering och samordning. Dessutom kräver njurbyten att nödvändiga operationsresurser mobiliseras samordnat på flera olika sjukhus vilket i dagens sjukvård kan vara svårt. Inom Scandiatransplant finns sedan många år ett väl fungerande samarbete för organutbyte och etablerade rutiner för bland annat koordinering och transporter. Vidare har Scandiatransplants databas (YASWA) kunnat användas för matchningen av inkompatibla donatorer och mottagare.

Sverige och Danmark anslöt direkt till det nya skandinaviska programmet medan aktuellt status varierar för övriga länder: Norge har inväntat en ny dataskyddslagstiftning men hoppas ansluta under 2020. Finland kommer att ansluta när verksamheten anpassats efter en ny lagstiftning från 2019, Island diskuterar finansieringsfrågan och Estland har i dagsläget inga aktuella par. Oss veterligen är STEP unikt såtillvida att det är det enda gemensamt organiserade internationella njurbytesprogrammet där flera länder ingår och där inget av länderna har egna nationella njurbytesprogram. STEP hanteras av en skandinavisk styrgrupp i samarbete med databasansvariga på Scandiatransplants huvudkontor i Århus, Danmark.

De första matchningsomgångarna i Scandiatransplants regi genomfördes 2019 och ett flertal potentiella njurbyten kunde identifieras. Ett första treparts-byte genomfördes oktober 2019, i detta byte ingick dock enbart svenska par. De två första njurbytena mellan två olika skandinaviska länder genomfördes i slutet av 2019, båda dessa var så kallade tvåparts-byten. En av transplantationerna var dessutom blodgruppsinkompatibel och genomfördes efter sedvanlig förbehandling. Operationerna utfördes parallellt och koordinerat på olika skandinaviska sjukhus och njurarna transporterades sedan mellan länderna och de deltagande enheterna. Såväl donationer som transplantationer kunde genomföras som planerat, och alla transporter fungerade utan problem. Efter 4 veckor hade alla donatorer återhämtat sig normalt och alla mottagare hade god och stabil njurfunktion.

Sedan starten har 20 njurtransplantationer kunnat genomföras inom ramen för STEP, varav 18 i Sverige. Sedan driften av STEP överfördes till Scandiatransplant har 7 transplantationer genomförts och de två senaste njurbytena genomfördes mellan två olika skandinaviska länder. Rekryteringen av immunologiskt inkompatibla par fortsätter och regelbundna matchningsomgångar är planerade.

Då det årligen görs ca 150 njurtransplantationer med levande givare i Sverige har STEP hittills inneburit ett mer än 10-procentigt tillskott. Då fler länder inom Scandiatransplant kommer att ansluta, och programmet är nytt, finns det anledning att hoppas att antalet njurbyten inom STEP kan öka. Internationella erfarenheter visar att en relativt stor andel av alla njurbyten möjliggörs av levande anonyma altruistiska donatorer som initierar så kallade njurbyteskedjor. Sådana njurdonatorer accepteras idag i Sverige men övriga länder måste utreda om sådana donationer är förenliga med gällande nationell lagstiftning. I dagsläget pågår även diskussioner om att göra mindre justeringar i matchningsalgoritmen i STEP för att till exempel ge högre prioritet till immuniserade patienter.

Att njurbytesprogrammet STEP nu är etablerat på skandinavisk nivå och att de första njurbytena mellan två skandinaviska länder har kunnat genomföras bör ses som en stor framgång. Denna framgång är resultatet av ett gott skandinaviskt samarbete där många personer med olika kompetenser har engagerat sig och visar på betydelsen av Scandiatransplant för organtransplantationsverksamheten i Sverige och Skandinavien.