K2024-3125
Lex maria rapport - Bristande följsamhet till riktlinjer
2024-05-14
Pojke som inkom för knäoperation på grund av en tumör. Patienten hade sedan tidigare en central venkateter (CVK) men den användes ej vid operationen. Dagen efter operation upptäcks att CVK:n saknade tillslutningspropp vilket kunde medföra infektionsrisk. Detta påtalades men åtgärdades ej. Senare under vårdtiden användes CVK:n för infusion. Patienten fick ny CVK , antibiotika i förebyggande syfte men inga tecken på infektion utvecklades.
Analys påvisade brister i följsamhet till rutiner för hantering av CVK på flera olika enheter inom sjukhuset.
Åtgärder riktats mot utbildning och förtydligande av rutiner hur centrala venkatetrar ska hanteras.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.