K2024-6794
Lex maria rapport - Bristande rutiner vid anestesi
2024-09-05
En patient skulle sövas inför en planerad magnetkameraundersökning. Vid pre-anestesibedömningen framkom information om att det fanns potentiella problem med en svår luftväg. Tidigare sövningar hade varit komplikationsfria varför man beslutade att patienten kunde sövas på röntgenavdelningen. När patienten skulle sövas fick man inte ner en tub och man behövde utföra en akut operation i luftstrupen för att kunna ventilera och syresätta patienten. Patienten fick i samband med det en blödning i luftvägen och behövde kortare vård på intensivvårdsavdelningen.
Analys påvisade brister i rutinen för sövning av patienter med ökad risk för komplikationer.
Åtgärder riktas mot att tydliggöra rutinen och checklistan för att säkra säker sövning av riskpatienter utanför operationsavdelningen.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför mälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.