K2024-6659

Nyhet 2024-09-23

2024-09-03

Ett barn som vårdades på postoperativa enheten hade smärtbehandling via EDA pump. Infusionen kopplades med en hastighet av 100 ml/timme i stället för 10 ml/timme. Barnet fick smärtlindring men upplevde också känselbortfall och misstaget uppdagades. Infusionen pausades och barnet återhämtade sig efter en tids övervakning.

Analys påvisade brister i inställningarna för pumpen vilket möjliggjorde hög infusionshastighet. Åtgärder riktas mot att begränsa infusionshastigheten samt en genomlysning av arbetsmiljön vid läkemedelshantering för sjuksköterskorna på den postoperativa enheten.

Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.