K2024-5539
Lex maria rapport - Brister i följsamhet till rutiner
Ett mycket förtidigt fött barn vårdades på neonatalavdelning. Barnet hade infarter via navelsträngen enligt rutin. I slutet av första veckan försämrades barnet och uppvisade bukstatus. Undersökning med ultraljud påvisade en trombos i kroppspulsådern. Barnet opererades akut och man fann uttalade tarmskador på grund av syrebrist. Barnet avled kort efter operationen.
Analys påvisade att trombos i kroppspulsådern kan påverka blodflödet till tarmen och att artärkatetern gled till ett felaktigt läge under de röntgenundersökningar som gjordes de dagarna då barnet försämrades, något som uppmärksammades först senare. Ett felaktigt läge av en navelartärkateter kan också påverka blodflödet till tarmen.
Åtgärder riktas bland annat mot information och genomgång av gällande rutiner
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.