K2024-5608
Lex maria rapport - Brister i läkemedelsadministration
2024-07-23
En patient genomgick en planerad operation. Under inledningen av operationen skedde en förväxling av läkemedel i en infusionspump med följd att fel läkemedel gavs. Felet upptäcktes och korrigerades och operationen kunde genomföras utan problem.
Analys påvisade brister i kommunikation inom teamet vid operationsstart.
Åtgärder riktas bland annat mot att standardisera arbetssätt på operationssal.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.