K2024-5522
Lex maria rapport - Fördröjd diagnostik och behandling
2024-07-05
Patient som sökte akutmottagningen på grund av ryggsmärta och svaghet i benen. Patienten lades in på akutvårdsavdelningen och utredning påvisade epiduralabscess (infektion vid kotpelaren) med nervrotspåverkan. Man hade tidig kontakt med ryggkirurgjour och övertag till ryggkirurgiska enheten planerades men fördröjdes trots att patienten hade tilltagande neurologiska bortfall. Patienten opererades med dekompression och skrevs ut till rehabiliteringsenhet med risk för kvarstående neurologiska skador.
Analys visade brister i följsamhet till rutin för diagnostik och behandling av akuta ryggskador med neurologiska symtom och att patienten borde tagits över till ryggkirurgiska enheten tidigare i vårdförloppet för att möjligen ha kortat tid till diagnos och kirurgisk åtgärd.
Åtgärder riktas bland annat mot information och genomgång av gällande rutiner för alla involverade enheter.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.