K2024-5397
Lex maria - Förväxling av läkemedel
Barn som undersöktes med magnetkamera. Undersökningen skulle utföras utan och med intravenöst kontrastmedel. I samband med undersökningen sjönk barnet i medvetande, undersökningen avbröts och barnet fördes till akutrummet. Det upptäcktes då att barnet fått lugnande läkemedel i stället för kontrastmedel.
Barnet övervakades under några timmar och kunde återgå till hemmet samma dag.
Analys visade att det saknades rutiner för läkemedelshantering inne i manöverrummet på MR kameran.
Åtgärder riktats mot utbildning och lokala rutiner för läkemedelshantering inklusive placering och märkning av sprutor.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.