K2024-5396
Lex maria rapport - Brister i kommunikation med patient och anhöriga
2024-07-05
Patient med ett betydande läckage i hjärtklaffen och hjärtsvikt, planerades för ett klaffbyte med kateterburen metod (TAVI). Patientens fall diskuterades på en behandlingskonferens och man rekommenderade TAVI framför öppen kirurgi på grund av riskbilden. Information om ingreppet och risker gavs till patienten per telefon. Under ingreppet inträffade en komplikation och patienten fick en stroke med bestående neurologiska skador. Patienten avled senare.
Analys inklusive extern bedömning av nationell expertis visade att de medicinska besluten följde rutin. Analysen påvisade brister i information till patient och anhöriga angående risker och därmed försämrade möjligheter för god patientmedverkan.
Åtgärder riktats bland annat mot framtagande av skriftligt och visuellt informationsmaterial, rutiner för fysiska besök inför ingrepp med ökad risk samt att uppmuntra deltagande av anhöriga.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.