K2024-5607

Nyhet 2024-07-05

2024-07-04

Ett spädbarn hade vårdats på ECMO (en modifierad hjärt-lungmaskin) och skulle flyttas till barnintensivavdelning. Inför flytten pausades dialysen och blodförtunnande läkemedel lades i kateterns yttre del för att förhindra koagelbildning. I samband med detta fick barnet lågt blodtryck och låg puls och hjärtlungräddning startades. Barnet fick behandling, övervakades och kunde senare samma dag föras över till intensivvårdsavdelning som planerat.

Analys visade att det läkemedel man valde att lägga i dialyskatetern gavs i en volym som var större än kateterskänklarna rymde. En del av substansen kom in i barnets blod och var troligen orsaken till cirkulationspåverkan.

Åtgärder riktas bland annat mot utbildning gällande regelverk kring muntliga ordinationer, samt förtydligade riktlinjer gällande tillvägagångssätt vid katetrar som inte används.

Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.