K2024-5395
Lex Maria rapport - Brister i övervakning efter kirurgi
2024-07-03
Patient som vårdades efter en komplicerad ortopedisk operation. Patienten mådde bra dagen efter operationen men blev mycket orolig följande natt. På morgonen den andra dagen efter operationen fick patienten en stor blödning i operationssåret och flyttades till intensivvårdsavdelning för stabilisering och fortsatt vård. Patienten återgick till hemsjukhuset efter en dryg vecka.
Analys påvisade brister i övervakning och dokumentation under det första postoperativa dygnet.
Åtgärder riktas bland annat mot utbildning i NEWS (övervakning av vitalparametrar) och ny riktlinje för postoperativ omvårdnad av patienter efter komplicerade ingrepp.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.