K2024-5149
Lex maria rapport - Skada på barn i samband med förlossning
2024-07-05
Frisk förstföderska som inkom med värkar efter en helt normal graviditet. Förlossningen fortlöpte till en början normalt och efter ett dygn fick kvinnan värkstimulerande läkemedel då progressen avtog. Slutligen togs beslut om sugklocka pga långvarig förlossning och utebliven progress. Under försöket att få ut barnet med sugklocka fastnade barnets axel (sk skulderdystoci) och barnet avled. Barnet som föddes var oväntat stort. Obduktion visade att barnet hade en genetisk störning som resulterat i ökad tillväxt.
Analys visar att det inte funnits några tecken under graviditeten på kraftigt ökad tillväxt av barnet. Analysen påvisade brister i kommunikationen inom teamet i samband med sugklockebeslutet. Det går inte i efterhand att säkerställa om dessa brister påverkade valet av förlossningssätt. En extern granskning blindad för utfall har föreslagit sugklocka som förstahandsval för förlossning i det aktuella fallet vilket framhåller den komplexa situation som val av förlossningssätt är.
Åtgärder riktas bland annat mot fortsatt teamträning av kommunikation vid förlossning med sugklocka samt genomgång av rutiner inför beslut om sugklocka.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.