K2024-4857
Lex maria rapport - Oväntat dödsfall
2024-06-24
Patient med urinblåscancer och pågående cellgiftsbehandling inkom till akutmottagningen med infektionssymtom. Patienten lades in med antibiotikabehandling. Patienten försämrades på avdelningen med ökade andningsbesvär och ökat syrgasbehov och planerades för övertag till en högre vårdnivå. Innan flytt kunde genomföras försämrades patientens syresättning ytterligare och patienten fick hjärtstopp och avled.
Analys visade på brister i kommunikation mellan vårdenheterna och med anhöriga.
Åtgärder riktats bland annat mot utbildning, ändrade arbetsuppgifter för att säkerställa läkarnärvaro på vårdavdelning samt förtydligande av rutiner för rapportering till högre vårdnivå.
Det går inte att avgöra om vård på högre vårdnivå hade påverkat utfallet.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.