K2024-4849
Brister i diagnostik och behandling
2024-06-17
”Spädbarn med känd njurmissbildning och grav njursvikt inkom för operation av urinvägar samt insättande av central infart. Barnet hade innan operationen behandlats för högt blodtryck samt rubbningar i salt- och vätskebalansen. Ingreppen utfördes komplikationsfritt men under efterföljande dygn fick barnet kramper. Magnetkameraundersökning av hjärnan utfördes som visade förändringar i vävnaden vilket skulle kunna tala för att blodtillförseln till hjärnan varit för låg under operationen.
Analys visade bristande kommunikation mellan olika vårdenheter.
Åtgärder riktats mot att komplettera rutin för multidisciplinär konferens för patienter med flera diagnoser samt rutin för informationsöverföring mellan enheter
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria”.