K2024-4766
Lex maria rapport - Skada efter läkemedelsförväxling
2024-06-17
”Under förberedelser inför en operation i näshålan anlades en tamponad med avsvällande läkemedel i ena näsborren. Huden kring näsöppningen bleknade och tamponaden avlägsnades direkt. Det uppdagades att det skett en förväxling av preparat, och att tamponaden innehållit ett frätande läkemedel istället för det avsvällande läkemedel man haft för avsikt att använda. Området sköljdes med koksalt och operationen kunde genomföras. Uppföljningen visade att barnet fått en formförändring och trängre näsöppning på den skadade sidan.
Analys visade att en orsak till förväxlingen var att läkemedelsflaskorna var lika till utseende och form. Åtgärder riktas mot ändrade rutiner i läkemedelsrummet med separata placeringar och varningstexter. Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria”.