K2024-4847

Nyhet 2024-06-17

2024-06-14

Patient med ökad risk för blodpropp, men ingen pågående blodförtunnande medicinering, vårdades inneliggande på grund av infektion i ansiktet. Patienten svarade på insatt infektionsbehandling och skrevs ut till hemmet i gott skick. Patienten hittades död i hemmet 8 dagar efter utskrivning och obduktion påvisade stor propp i lungan.

Analys visade att patienten inte varit immobiliserad i en sådan grad att blodförtunnade medicinering var starkt indicerad men risken för blodpropp var inte dokumenterad och det kan inte uteslutas att behandling hade påverkat utfallet.

Åtgärder riktats mot utbildning, information om varningsnoteringar i journalen samt förtydligande av rutiner vid utskrivning.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.