K2024-2332
Lex maria rapport - Skada vid administration av läkemedel
2024-03-19
Barn med astma som sövdes för att operera bort halsmandlarna. Operationen utfördes utan problem. Innan väckning gavs en inhalation med luftrörsvidgande medicin och i samband med detta fick patienten bristning i lungsäcken som krävde intensivvård
Analys visade att den utrustning som användes inte hade en övertrycksventil som hade kunnat förhindra skadan.
Åtgärder riktas bland annat mot genomgång av all utrustning, utbildning och ändrade rutiner för inhalationer.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.