K2023–7852
Lex maria rapport - Skada på nyfödd i samband med förlossning
23-12-05
Frisk förstföderska inkom till förlossningen på grund av fostervattenavgång. Planerades primärt för induktion då ultraljud i v 41+1 visade stort barn. Inlades på förlossningen men hade då feber och frossa. Intagnings-CTG patologiskt med nedsatt variabilitet som dock normaliserades efter anläggning av skalpelektrod och fortsatt övervakning. Under kommande dygnet fortlöpande CTG som visade episoder av nedsatt variabilitet. Flera avstämningar gjordes inom teamet och beslut togs om sugklocka men på grund av utebliven progress och effekt beslöts om akut sectio. Stort barn föddes och undersöktes flera gånger efter födseln varvid man noterade neurologiska symptom talande för en cerebral infarkt. Barnet vårdades på neo-avdelningen i cirka 10 dagar och tillfriskande sedan.
Barnet drabbades av en cerebral infarkt men tidpunkten och relationen för denna är ej säkerställd om den inträffade före, under eller efter förlossningen. Noggrann analys av flera experter har även gjorts avseende CTG-tolkningen före och under förlossningen.
Åtgärder inriktas mot att stärka kunskapen om CTG-tolkning med flertal utbildningsinsatser för all personal samt att svårtolkade CTG-kurvor tolkas i team och under gemensamma ronder.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.