K2023-6392
Lex maria rapport - Fall med höftfraktur på vårdavdelning
Äldre patient med pågående influensa inkom till sjukhuset efter fall i hemmet. Inlades på vårdavdelning, fallrisk dokumenterades och vissa men otillräckliga åtgärder sattes in. Patienten hittades fallen på golvet vid tre tillfällen. Första tillfället med sårskador, andra tillfället med höftfraktur som opererades och tredje tillfället postoperativa vården utan skador.
Åtgärder riktas bland annat mot att utveckla rutinerna för fallprevention inklusive att vid stor fallrisk överväga om extravak är en adekvat åtgärd och att investera i hjälpmedel som känner av om patienten försöker ta sig ur sängen.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.