K 2022–4455
Lex maria rapport - Felaktig ordination av läkemedel
2022-06-14
Patient som sedan ett par år boende utomlands, sökte akutmottagningen på grund av andningsbesvär och trötthet. Sedan tidigare känd KOL, hypertoni och nyligen genomgången behandling för lungemboli. Patienten var sedan tidigare ordinerad 50 mg Prednisolon för sin kroniskt obstruktiva lungsjukdom inlades på geriatrisk vårdavdelning men kom efter utskrivning åter in akut på grund av försämring i andningen, plötsligt medvetandesänkt och efterföljande hjärtstopp. Orsaken till händelseförloppet bedömdes vara för snabb utsättning av den höga kortisondosen. Åtgärder inriktas mot fler utbildningar i endokrina sjukdomstillstånd, ökad samverkan mellan specialiteterna samt genomföra läkemedelsgenomgångar.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.