K2020-8287
Lex Maria rapport -Kvarglömda kompresser
2021-01-19
Patient inkom med öppen lårbensfraktur och sårskador. Patienten opererades akut med fixation av frakturen. Kom åter efter två veckor på grund av kraftig smärta i lårbenet vid belastning. Reopererades då med evakuering av hematom, kompartmentklyvning och operationssåret lämnades öppet med inläggning av kompresser för att stilla eventuell blödning. Vid sekundärsutureringen av såret missades att ta ut de avsiktligt inlagda kompresserna. Besvärligt förlopp och först i samband med kontrollröntgen efter sex veckor identifierades de röntgentäta trådarna i kompresserna, vilka därefter kunde opereras bort. Åtgärder inriktas mot förtydligad och förbättrad kommunikation.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.