Lex Maria K 2019-9162
Brister i kallelsesystemet för mammografi
2020-06-03
En kvinna kontaktade mammografiscreeningsenheten, då hon inte blivit kallad till mammografi. Utredning visade brister i kallelsesystemet som dels bestod i att personer som flyttat ut från Stockholm och sedan tillbaka, föll bort ur kallelsesystemet, samt att ändringar i vilka åldersgrupper som skulle kallas. En utredning av hela registret gjordes för att se hur många kvinnor som eventuellt missats i kallelsesystemet och samtliga följdes upp. Förbättringar görs i systemet så att det inte går att göra fel vid ifyllande av datum för ny kallelse.
Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.