Lex Maria K 2019-10598
Bristande rutiner
Förstföderska inkom till förlossningen v 42+0 i latensfas. Initialt normalt förlopp men progressen avstannade och CTG kurvorna försämrades. Akut kejsarsnitt genomfördes. Barnet uppvisade uttalad asfyxi, och vårdades därefter initialt på neonatal intensivvårdsavdelning med därefter gradvis minskade vårdnivåer under en dryg månad. Åtgärder inriktas mot förbättrade rutiner och utbildning av CTG-tolkning och utvecklade arbetssätt för akutbarnmorska och bakjour.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.