Lex Maria K 2019-8734
Missad diagnos
2020-02-21
Patient som genomfört akut datortomografiundersökning tre år tidigare. Preliminärsvaret och beskedet till patienten var då normalt fynd. I det definitiva svaret påföljande dag kompletteras med patologiskt bifynd med utredningsrekommendation. Detta missades. Aktuell händelse med komplikation till det i tilläggssvaret uppmärksammade patologiska fyndet. Åtgärderna fokuserar på reviderade rutiner vid tilläggssvar från radiologiavdelningen och signeringsansvaret vid frånvaro på akutmottagningen.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.