Lex Maria K 2019-11082
Fördröjd behandling
2020-02-21
I samband med ortopedisk operation i bukläge behövdes central venös infart. Infarten applicerades i bukläge och träffade och placerades i stället i artären. Detta noteras omgående och patienten hålls sövd och intuberad till dess katetern är avlägsnad nästkommande dag. I artären uppkom trombosbildning, som efter två dagar opererades bort. Den ortopediska operationen kunde genomföras efter tre månader. Åtgärder inriktas bland annat på standardisering av cvk procedurer och hanteringen av dess komplikationer.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.