Lex Maria - 2019-9256
Bristande rutiner
Efter en större operation vårdades en patient på postoperativa avdelningen. I samband med utskrivning till vårdavdelning skulle artärkatetern tas bort. Förbandet klipptes bort med sax varvid en del av artärkatetern klipptes av och blev kvar i artären. Misstaget identifierades omgående och resterande del av kateter kunde kirurgiskt avlägsnas i lokalanestesi. Åtgärder inriktas mot förtydligande av den lokala instruktionen avseende riskbedömning inför bruk av vassa instrument.
Händelsen har kunnat medföra allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.