Lex Maria - K 2019-9194
Förväxling av disk och sköljmedel
2017-02-01
Vid en diskdesinfektor konstaterades att en förväxling mellan skölj- och diskmedel hade skett.
Detta ledde till att diskmedel användes i stället för sköljmedel i slutet av diskningen.
Utredning visade att det inte fanns några risker för att steriliteten skulle påverkats eller att toxiska rester skulle föreligga på instrumenten som diskats. Hade däremot förväxlingen gjorts omvänt, så att instrument diskats i sköljmedel, skulle det kunna påverka steriliteten. Således utgör förväxlingsrisken en allvarlig patientsäkerhetsrisk.
Händelsen har kunnat medföra allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.