Lex Maria - K 2019-6593
Förväxling av läkemedel
En patient vårdades nedsövd i respirator på grund av ett hematom i hjärnan orsakat av en kärlmissbildning. Trots nedsövning var trycket i huvudet högt, och man gav upprepade doser av Natriumklorid. Vid ett av dessa tillfällen fick patienten hjärtstillestånd men kunde återupplivas med HLR. Blodprover visade på hög koncentration av kalium, orsakat av en förväxling så att Karliumklorid injicerats istället för det ordinerade läkemedlet. Förväxlingen skedde då läkemedlet låg i fel kartong.
Det inträffade har gett risk för allvarlig vårdskada och anmäls enligt lex Maria