Lex Maria - K 2018-5563
Blodtransfusion
Två veckor gammalt för tidigt fött barn ordinerades blodtransfusion efter operation. När transfusionen var slut upptäcktes att för stor volym hade getts. Man påbörjade omedelbart behandling med tappning av blod och vätska för att minska blodvärdet. Patienten övervakades extra. Tydliga rutiner och riktlinjer finns och genomgång och utbildning av personal har skett.
Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.