Lex Maria K 2017-2578
Missad diagnos: tarmvred.
En patient som tidigare genomgått flera bukoperationer sökte vård för buksmärta. Handläggande läkare och konsulterad kirurgspecialist bedömde inte att symtomen var orsakade av akut behandlingskrävande sjukdom och patienten skrevs ut till hemmet med uppföljning hos ordinarie läkare. Patienten sökte återigen för vård två dygn senare och diagnostiserades då med tarmvred som opererades.
I vår utredning av händelsen bedömer vi att patientens sjukhistoria, aktuella symtom och undersökningsfynd tillsammans vid första besöket på akutmottagningen borde ha ingett misstanke om tarmvred eller annan allvarlig underliggande akut sjukdom som borde föranlett akut röntgenundersökning av buken. Vi bedömer här att vi har brustit i vår bedömning av patientens tillstånd.
Händelsen har kunnat medföra en allvarlig vårdskada och Karolinska Universitetssjukhuset har därför anmält detta till Inspektion för vård och omsorg enligt lex Maria.