Kloka kliniska val framgångsrikt hos ME Åldrande

Nyhet 2024-06-18

Trettio procent färre ekokardiografier (hjärtultraljud). Facit efter ett halvår talar sitt tydliga språk – arbetet med att minska antalet onödiga undersökningar är en framgång inom ME Åldrande på Karolinska, som har genomfört förändringsarbetet i samarbete med ME Klinisk fysiologi.

– Vi behöver veta när den vård vi bedriver tillför mer lidande än den gör nytta. Meningen är inte att påverka flödena eller kvaliteten på vården, däremot att undvika undersökningar som har lågt värde, skapar undanträngningseffekter och orsakar patienten onödigt lidande, säger Masih Khedri, specialistläkare och sektionschef på ME Åldrande på Karolinska, ansvarig för inriktningen Den multisjuka äldre patienten.

Det hela tar avstamp i initiativet Kloka Kliniska Val, som ska minska så kallad lågvärdevård. Åtgärder i vården med avsaknad av patientnytta kallas lågvärdevård och kan grovt delas upp i överdiagnostik och överbehandling.

– Det är egentligen inte de specifika punkterna som är viktiga, utan medvetenheten om vad som kan vara lågvärdevård för våra patienter, säger Masih.

Kloka kliniska val för multisjuka äldre

Det var i höstas under en planeringseftermiddag på ME Åldrande som medarbetarna själva initierade en diskussion om Kloka Kliniska val.

– Parallellt med detta har diskussionen gått brett på Tema Inflammation och Åldrande, och på initiativ av temachefen Carina Metzner fick alla sektionschefer ett specifikt uppdrag: Ta fram en vägledning med fem punkter på sådant som vi vill göra mer av och fem vi vill göra mindre av, säger Masih.

Hos hans gäng var det bland annat att undvika slentrianmässiga undersökningar, som daglig blodprovtagning av patienter i slutenvård och istället utgå från indikation. En annan var att undvika slentrianmässig radiologisk och fysiologisk utredning av skör patient i palliativ fas, när sådan inte ändrar handläggning.

–ME Åldrande bedriver geriatrisk vård på ett akutsjukhus och är väldigt tacksamma för den organspecifika kompetensen som vi är omgivna av. Samtidigt behöver vi ibland som geriatriker och "generalister" inte glömma helheten och patientens förutsättningar ur ett helhetsperspektiv, säger Masih.

Kraftig minskning av rutinmässig ekokardiografi

En annan viktig punkt på listan är att undvika rutinmässig ekokardiografi när utfallet inte ändrar handläggning hos den sköra geriatriska patienten.

– Vi bjöd in Eric Rullman, docent och specialistläkare på ME Klinisk fysiologi, som granskade våra hjärtekon och presenterade för vår läkargrupp. Han såg att av tjugo slumpmässiga undersökningar för hjärtsvikt var det inget undersökningsresultat som föranledde någon förändrad åtgärd, säger Masih.

Det ledde till en förändring och idag görs 30 procent färre ekokardiografier inom den geriatriska patientgruppen på Karolinska. Masih framhåller att en framgångsfaktor är det nära samarbetet med Klinisk fysiologi.

Lena Forsberg, verksamhetschef på ME Klinisk fysiologi på Karolinska, förklarar närmare:

– Vi har hela tiden en dialog om när ett hjärteko gör skillnad för patienten eller inte. Anamnes, status, vilo-EKG och ett blodprov kanske räcker i många fall och på så sätt kan vi undvika att utsätta patienter för det obehag en undersökning medför. 

En otippad fråga ger vägledning

Lena förtydligar att flera faktorer spelar in i att göra kloka kliniska val generellt:

– Att endast göra sådant som gör patientnytta: lyssna in vad patienten själv önskar /ser sig behöva, beakta vad forskningen säger (evidensbaserad vård) tillsammans med din kliniska erfarenhet, säger hon och lyfter sedan en kanske otippad fråga som en bra riktlinje:

–  Ställ dig frågan ”So what?”, som på svenska kan översättas till ”Än sen då”. Att ”So what?” skulle vara vägledande vid valet av hjärtundersökningar låter kanske märkligt. Men det finns en klok tanke bakom, för om du kommer fram till att undersökningsresultatet inte kommer att påverka din handläggning av patienten, inte förändrar behandlingsplanen, oavsett utkomst, så är den sannolikt onödig att genomföra.

Text & foto: Josefine Franking

FAKTA: Här är ME Åldrandes tio punkter

5 saker att göra mindre av, ”do not’s”

1. Undvik pleuratappning hos asymptomatiska patienter med små-måttliga vätskemängder, om ej i diagnostiskt syfte.
2. Undvik slentrianmässig DT hjärna vid mindre huvudtrauma (minimal TBI) hos patient utan riskfaktorer såsom antikoagulantia och koagulationsrubbningar.
3. Undvik rutinmässig ekokardiografi som inte ändrar handläggning hos den sköra geriatriska patienten.
4. Undvik slentrianmässig blodprovtagning av patienter i slutenvård, beställs istället utifrån indikation. Glukoskontroller utvärderas dagligen och avslutas när det är lämpligt.
5. Undvik slentrianmässig radiologisk och neurofysiologisk utredning av skör patient i tidig och sen palliativ fas, när sådan inte ändrar handläggning.

5 saker att göra mer av, ”do’s”

1. Individanpassa utredning vid kognitiv sjukdom eller misstänkt underliggande malignitet hos den sköra patienten. Vad orkar patienten och vilka resultat påverkar handläggningen?
2. Ökad dialog med och stöd till andra specialiteter för att hjälpa dem att identifiera patienter i tidig och sen palliativ fas, där livsförlängande behandlingar inte längre ger nytta för den sköra patienten i livets slut.
3. Håll ”samtal vid allvarlig sjukdom” hos patienter i tidig och sen palliativ fas. Detta föregår brytpunktssamtalet. Vad önskar patienten för typ av utredning och insatser? Dokumentera överenskomna behandlingsbegränsningar.
4. Öppenhet och samarbete i det egna kollegiet kring behandlingsbeslut och inriktning på vården för patienter med allvarlig sjukdom.
5. Behåll ansvar över patientens utredning och behandling i egenskap av patientansvarig läkare med specialiserad kompetens i geriatrik, rekommendationer från organspecifika specialistläkare och konsulter ska beaktas mot bakgrund av vår insyn i patientens förutsättningar och önskemål.