Kommentar kring nätverksstörningar och speciellt kopplat till hjärtövervakningssystem i nya sjukhusbyggnaden i Solna

Nyhet 2017-11-24

- Situationen kring de tekniska problemen i den nya sjukhusbyggnaden är oacceptabel. Vi gör allt för att upprätthålla en god vård och patientsäkerhet, och vår personal gör ett fantastiskt jobb trots de tekniska utmaningarna. Vi kommer att fortsätta jobba både kort- och långsiktigt för att hitta orsaken och lösningen på de problem som finns, säger sjukhusdirektör Melvin Samsom.

Nätverksstörning påverkar telemetrin

Sedan slutet av förra veckan pågår en störning i nätverket kopplad till övervakningssystemet för hjärtrytmregistrering, telemetri. Problemen beror på att uppkopplingen av övervakningssystemet mot nätverket inne i nya sjukhusbyggnaden inte är stabilt. I samband med detta skedde under fredagen den 17 november en allvarlig avvikelse. Avvikelsen utreds nu i detalj inför en lex Maria-anmälan, då ett samband med de tekniska problemen med telemetrin inte kan uteslutas.

Den högteknologiska miljö som den nya sjukhusbyggnaden innebär medför tekniska utmaningar och verksamheten har haft fullt fokus på övervakningssystemet för hjärtrytmregistrering sedan inflytten. Om systemet nu fortsätter att vara labilt och innebär risker för patientsäkerheten kommer sjukhuset att behöva titta på andra alternativ.

Karolinska har informerat om ett antal åtgärder (läs mer i länk) som vidtagits för att säkerställa en patientsäker vård för våra hjärtpatienter:

• Kapaciteten är minskad från 45 disponibla vårdplatser till 41 vårdplatser. Det kan inte uteslutas att kapaciteten kan behöva minskas ytterligare
• Lämpliga patienter kan flyttas från Solna till Huddinge där det finns full övervakning. Hjärtkirurgisk vård utförs i Solna.
• Karolinska samarbetar med andra sjukhus inom SLL, framför allt med Danderyds sjukhus och Södersjukhuset som hjälper oss med behandlingen av akuta hjärtinfarktpatienter.
• Extra personal har kallats in för att täcka det ökade behovet av övervakning på patientrummen.

Nätverksstörningarna i tisdags och torsdags

Sen eftermiddag tisdagen den 21/11 inträffade en nätverksstörning i Karolinskas nya sjukhusbyggnad i Solna som påverkade många tekniska system som är beroende av nätverket. IT hade, tillsammans med leverantören, högsta prioritet på att lösa problemen och kl 20 samma kväll fungerade nätverken igen. Tisdagens nätverksstörning orsakades av ett fel som inträffade under en planerad uppgradering av systemen och berodde på ett tekniskt fel i en hårdvara som skulle installeras. En riskanalys hade gjorts före uppgraderingen men tyvärr hade inte det fel som uppstod förutsetts. Under torsdag eftermiddag uppstod en ny störning. Orsaken till denna undersöks närmare.

Kommunikationen om störningarna

I en artikel i Dagens Nyheter påstås att sjukhuset har mörkat problem med telemetrisystemet. Detta stämmer inte. Det är känt sedan tidigare att vi haft problem med hjärtövervakningssystemet vid och efter inflytten till den nya sjukhusbyggnaden. Vi har haft fokus på att lösa dessa problem så fort de uppstår och under tiden har verksamheten vidtagit nödvändiga åtgärder, som att arbeta med manuella rutiner, för att upprätthålla patientsäkerheten. Dessa problem har alltid högsta prioritet. Sjukhuset har också kommunicerat regelbundet internt och externt angående de tekniska problemen i den nya sjukhusbyggnaden.

I tisdags var sjukhusdirektören på ägarutskottet i Landstingshuset där han rapporterade status om sjukhuset från olika perspektiv. Vårdavvikelser rapporteras normalt inte i ägarutskottet. Den avvikelse som skedde i fredags togs inte heller upp. Karolinska har en process där vi utreder och jobbar igenom varje avvikelse som kan ha orsakat risk för vårdskada, och denna process pågick för den aktuella avvikelsen.

Efter de tekniska problemen med övervakningssystemet såg vi ett ökat behov av att informera våra intressenter varför olika kommunikationsinsatser gjordes under onsdagen kring situationen. Sjukhusdirektören deltog i ett extra möte med sjukhusets styrelse under torsdagskvällen där han gav en uppdatering av läget. Syftet med detta är att informera ytterligare om händelserna från i fredags och i tisdags.

Sjukhusdirektör Melvin Samsom riktar ett stort tack till alla medarbetare som har ställt upp på ett föredömligt sätt.

Korrigering av felaktig uppgift i DN

DN skrev vidare i artikeln att patientsäkerheten inte kunnat upprätthållas och att en patient kommit till skada i samband med flytten på grund av icke-fungerande teknik. Detta stämmer inte. Sjukhuset hade problem med nätverksteknologin vid inflytt men har sedan dess kontinuerligt och systematiskt utvärderat systemen för att upprätthålla en god patientsäkerhet. DN refererar till ett dödsfall som ledde till en lex Maria anmälan. I bedömningen av denna höll IVO med om sjukhusets bedömning att något tekniskt fel inte hade bidragit till utgången. Sjukhusets reservrutiner hade fungerat.