Trycksår i samband med vård efter fraktur i fot

K2827-2016
2017-03-16

En ung patient inkom till akutmottagningen efter en olycka, där en fotskada medförde lång tid på akuten (liggande på brits) innan korrekt diagnos kunde ställas. Skadans art förde även med sig en förflyttning mellan två enheter inom akutmottagningen och två slutenvårdsenheter. Efter operationen, fyra dagar efter inkomsten till sjukhuset, upptäcktes ett trycksår i sacrum (korsbenet). Patientens smärta förorsakade sannolikt en maskering av obehag från trycksåret i sacrum och detta i kombination med sängläge (immobilisering) ledde till att ett manifest trycksår uppstod. Trycksåret bedömdes som en vårdskada och borde ha kunnat undvikas om man involverat patient och anhörig på ett tidigt stadium samt beaktat riskerna för trycksår.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.