Felaktig läkemedelsordination

2017-02-28
K 2627-2015

Patient som felaktigt ordinerats hormonläkemedel. En kort period hade patienten två hormonläkemedel.

En läkare skulle ordinera läkemedel för flera patienter samtidigt. Arbetsmiljön var inte optimal för arbetet. Två av patienterna hade samma efternamn och var födda samma år, vilket bidrog till att ordinationen blev gjord på fel patient. Omedelbart vid upptäckt vidtogs adekvata åtgärder och uppföljning av patienten.
Händelsen hade kunnat medföra risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.