Fördröjt återbesök p.g.a. felaktigt skriven remiss

K2256-2016
2017-03-13

Händelsen rör en kvinna som genomgick en operation för livmoderkroppscancer. Vävnadsanalys visade inga tecken till tumörspridning och tilläggsbehandling var inte indicerad. Enligt rutin kom patienten på ett första återbesök fyra månader senare. Därefter remitterades hon till öppenvården för fortsatta kontroller. Av misstag skrev remittenten att patienten skulle kallas för en första kontroll om ett år, istället för om 3-4 månader, som både klinikens PM och det nationella vårdprogrammet rekommenderar. Vid återbesöket ett år senare konstaterades ett återfall och patienten remitterades till Onkologen för vidare behandling. Huruvida en tidigare upptäckt skulle förändra utfallet i detta fall kan inte klargöras, men det är olyckligt att patienten inte fått vård i överensstämmelse med vårdprogrammet.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård ochomsorg enligt lex Maria