Infektion i biologisk aortaklaff med klaff/protesavlossning, 2017.03.20

K 3395-2015

Patient vårdades vid infektionskliniken samt hjärtkliniken för misstänkt protesinfektion i biologisk hjärtklaff. Sedvanlig undersökning med hjärtultraljud via matstrupen kunde inte påvisa protesinfektion, eftersom misstanke kvarstod fortsatte antibiotikabehandlingen. Under vårdtiden skedde försämring i form av mer andningspåverkan.
Förnyat hjärtultraljud över bröstkorgen utfördes vid två tillfällen men försämrad hjärtfunktion kunde inte påvisas och inte heller protesinfektion. Ytterligare försök till ultraljud via matstrupen gick inte att genomföra på grund av patientens andningsbesvär. Patienten försämrades och överflyttades till intensivvård för övervakning och behandling för snabb hjärtrytm. Ytterligare försämring skedde och förnyat ultraljud via bröstkorgen visade misstanke om att klaffprotesen lossnat. Patienten överfördes till thoraxkirurgens enhet för behandling i hjärt-lungmaskin (ECMO) där patienten avled.
I detta fall identifierades diagnosen infektion i hjärtklaffen med protesavlossning det sista dygnet.

Händelseanalys har genomförts.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.